Lo entendemos. A veces, leer términos relacionados con los seguros puede parecerse a intentar aprender un nuevo idioma. Este glosario y los ejemplos incluidos ayudan a trasladar esos términos a un vocabulario entendible. Cuando observe un término en particular, haga clic en la primera letra debajo para dirigirse a esa sección. También puede revisar el Uniform Glosario uniforme de términos médicos y de cobertura en HealthCare.gov.
A
Agente de seguros
Un agente de seguros puede ser una persona o una empresa. Los agentes de seguros pueden
recomendar planes de salud, ayudarle a obtener asistencia financiera del gobierno y ayudarle a
inscribirse en un plan de salud calificado. Están autorizados y regulados por los estados. También
reciben pagos (comisiones) por parte de las compañías de seguros de salud cuando inscriben a clientes
en los planes de dicha compañía. Algunos agentes de seguros pueden vender planes solo para
compañías de seguros de salud específicas.
Autorización previa
Ver pre-certificado.
B
Beneficios cubiertos
Estos son los servicios de cuidado de la salud o artículos pagados en forma total o parcial por su
compañía de seguros de acuerdo con su plan. Puede averiguar cuáles beneficios están cubiertos y
cuáles servicios quedan excluidos en los documentos de cobertura del plan.
Beneficios de salud esenciales
A partir de 2014, los nuevos planes de salud para individuos y grupos pequeños deben incluir cobertura
para servicios del cuidado de la salud llamados "beneficios de salud esenciales" o "EHB" (Essential
Health Benefits). Estos se incluyen en 10 categorías:
1. Cuidado para pacientes ambulatorios
2. Cuidado de emergencia
3. Estadías en el hospital
4. Pruebas y análisis de laboratorio
5. Embarazo y cuidado del recién nacido
6. Cuidados de salud mental y abuso de sustancias
7. Medicamentos recetados
8. Cuidados preventivos y de bienestar
9. Cuidado de salud para niños que incluye atención dental y de la vista
10. Cuidado y dispositivos de rehabilitación y habilitación
C
Cantidad permitida
Esta es la cantidad de reembolso que los médicos, hospitales y otros proveedores de atención médica pertenecientes a su red han acordado
aceptar para un servicio cubierto. Ejemplo: en general, un médico puede cobrar $100 por un servicio determinado. Pero tiene un acuerdo
con su plan para aceptar solo $80 como reembolso por ese servicio. Esos $80 constituyen la "cantidad permitida". A veces, a esto se lo
llama "tarifa negociada". La cantidad permitida incluye los montos pagados por su plan junto con los montos que usted paga como costo
compartido. Por lo tanto, si la cantidad permitida es de $80 y cuenta con un coseguro del 20 %, pagará $16 y su plan pagará $64. O, si
tiene un copago de $25, pagará $25 y su compañía de seguros pagará $55.
Categorías de planes
En virtud de la Ley de cuidado de salud a Bajo Precio (ACA), la mayoría de los planes de salud ofrecen uno de los cuatro planes o niveles de
cobertura básicos: bronce, plata, oro y platino. A menudo, se los denomina planes "metálicos". Los diferentes niveles se determinan por el
monto que los planes de salud pagan, en promedio, para cubrir gastos médicos.
Cirugía ambulatoria
Cirugía que no implica una estadía de noche en un hospital.
COBRA
Es la sigla referente a la Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria (Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act,
COBRA). Si trabaja para una compañía con 20 o más empleados cubiertos, COBRA le permite seguir adquiriendo la misma cobertura de salud
grupal por hasta 18 meses en varias situaciones en donde pierda su empleo o haya un cambio de empleador. Debe pagar el 100 % de las
primas, incluso cualquier monto que haya sido pagado por su empleador, más un pequeño cargo administrativo.
Condición preexistente
Una condición preexistente es un problema de salud que existía antes de la fecha de entrada en vigencia de su seguro. En virtud de la Ley de cuidado de salud a Bajo Precio (ver emisión garantizada), no se le puede rechazar un seguro de salud debido a una condición preexistente.
Consulta al especialista
Un especialista es un médico u otro profesional del cuidado de salud que presta servicios en un área específica de la medicina distinta de la
de su médico de atención primaria (PCP).
Consulta médica
Cuando un paciente se reúne con un médico o proveedor de cuidado de la salud para recibir asesoría de salud o atención por un síntoma o
una afección.
Copago
Un copago es la cantidad de dinero fija o establecida que usted paga por ciertos cuidados de salud cubiertos. Este pago debe realizarse en el
momento en que recibe la atención. Las consultas realizadas con un médico de su red y los medicamentos que dicho médico receta son
ejemplos de servicios cubiertos que, con frecuencia, incluyen copagos.
Coseguro
Es el porcentaje de la cantidad permitida por cuidados de la salud cubiertos que debe pagar después de alcanzar los deducibles. Ejemplo: si
el médico de su red cobrara $100 (en este caso, la cantidad permitida) por una consulta médica y su coseguro fuese del 20 %, su costo
sería de $20. Su plan pagaría el 80 % restante, u $80. También debe pagar su deducible, si no ha sido pagado por completo en el año de
beneficios.
Cuidados de urgencia
Cuidado por enfermedad, lesión o afección lo suficientemente grave como para ser visto por un profesional médico de inmediato, pero que
no tan grave como para solicitar cuidados en la sala de emergencia.
D
Deducible
Un deducible es el monto que adeuda por los cuidados de salud cubiertos antes de que los beneficios del seguro comiencen a funcionar.
Ejemplo: usted elige un plan con un deducible de $1,000. Cuando necesite servicios cubiertos que requieran un deducible, como una
estadía en el hospital, su plan no comenzará a pagar hasta que haya alcanzado el deducible de $1,000. No todos los servicios cuentan para
su deducible.
Dependiente
Un dependiente es una persona (por ejemplo, un cónyuge o hijo) que cumple con los requisitos de una póliza debido a su relación con el
titular del contrato. Ver titular del contrato.
Derechos adquiridos
Si tiene cobertura de un plan de salud individual o grupal que entró en vigencia el 23 de marzo de 2010 o antes, entonces cuenta con un plan
de derechos adquiridos. La Ley de cuidado de salud a Bajo Precio (ACA) exime a los planes de derechos adquiridos de seguir ciertas partes de la
ley. Ver Ley de cuidado de salud a Bajo Precio.
Desembolsos
Sus gastos por cuidado de salud que el seguro no reembolsa. Los desembolsos incluyen deducibles, coseguros y copagos por los servicios cubiertos, más todos los costos por servicios que no están cubiertos. También se los llama gastos de desembolso.
Desembolso máximo o límite
La cantidad máxima que paga por año antes de que su seguro de salud pague el 100 % de los costos de los servicios de la red cubiertos. Estos
límites establecen un tope en los costos de cuidado de salud si alguna vez tiene una enfermedad o lesión de importancia. Este límite nunca
incluye cosas como su prima o los servicios no cubiertos. Los costos por los servicios de los proveedores fuera de su red no se tienen en
cuenta en este límite.
E
Emisión garantizada
A partir de 2014, usted no puede ser rechazado por un nuevo plan de salud debido a un problema de salud, género u otros factores que
podrían predecir el uso de los servicios de salud. A esto se lo llama "emisión garantizada". Además, no se le puede cobrar más por una
afección de salud.
Especialista
Un especialista es un médico u otro profesional de cuidados de salud que presta servicios en una área específica de la medicina distinta de la de su médico de atención primaria (PCP).
Estadía en el hospital
Cuidado en un hospital brindado siempre que sea admitido como paciente hospitalizado. En general, requiere al menos una estadía de
noche.
F
Facturación del saldo
Esta es la diferencia entre la cantidad que un médico de su red cobra por cubrir cuidados de salud y la cantidad permitida (ver cantidad permitida).
H
HMO (Organización para el Mantenimiento de la Salud)
Este es un tipo de plan de salud que ofrece una amplia variedad de cuidados de la salud a través de una red contratada de médicos y
hospitales. En general, los servicios del cuidado de la salud por parte de médicos fuera de la red de HMO se excluyen, excepto en casos de
emergencia y en circunstancias especiales cuando su uso se autoriza previamente.
HSA (Cuenta de ahorros para la salud)
Las cuentas de ahorros para la salud son cuentas de ahorros con beneficios tributarios. El dinero que destina a su HSA puede usarse para cubrir el costo de varios servicios del cuidado de la salud que su plan de salud no paga, como sus costos compartidos de miembro. No puede usar su HSA para pagar su prima. Debe inscribirse en un plan de salud de deducible alto que cumpla con los requisitos para poder abrir una HSA.
L
Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio
Este es el nombre del proyecto de reforma de cuidado de salud promulgado como ley por el presidente Obama el 23 de marzo de 2010. Es posible
que oiga que lo llamen "ACA" o incluso "Obamacare". La mayor parte de la ley hace referencia al acceso al cuidado de la salud, como asegurarse de
que no le nieguen un plan de salud debido a un problema de salud. También amplía información sobre Medicaid, ayuda a algunas personas a pagar
sus planes de salud y exige que casi todas las personas tengan un plan de salud.
Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud a Bajo Precio
Ver Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio.
M
Mandato individual
De acuerdo con de la Ley de cuidado de salud a Bajo Precio, a casi todos los estadounidenses se les exige tener un plan de salud. Si no
está exento ni inscrito en un plan, tendrá que pagar una sanción tributaria. La sanción no se aplica hasta después de que se haya quedado
sin cobertura por un período determinado y regido por la ley federal. Visite CuidadoDeSalud.gov para obtener más información.
Medicamentos recetados
Estos son medicamentos o fármacos que requieren una receta.
Metal Gap
La cobertura de Metal Gap puede usarse para complementar la cobertura médica, como la cobertura a través de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (Affordable Care Act, ACA) o préstamos para automóviles. Los beneficios incluyen reembolsos por gastos médicos relacionados con un accidente o reembolsos por gastos médicos relacionados con un accidente.
N
Niveles de medicamentos recetados
Una manera de clasificar los medicamentos recetados a fin de aplicar costos compartidos.
- Nivel 1: en general, los medicamentos de este nivel son medicamentos genéricos normalmente recetados, que a menudo brindan
una mejor calidad en comparación con los medicamentos de marca usados para tratar las mismas afecciones.
- Nivel 2: estos medicamentos son más costosos que los medicamentos del Nivel 1. Los medicamentos también pueden estar en este
nivel debido a que son "preferidos" entre otros medicamentos usados para tratar las mismas afecciones. Esto también puede estar
basado en su eficacia, si tienen menos efectos secundarios, si son más asequibles, etc.
- Nivel 3: estos medicamentos son fármacos de marca con un costo mayor. A menudo, son más costosos debido a que no poseen un
equivalente genérico.
P
PCP (médico de atención primaria)
Un médico de atención primaria (Primary Care Provider, PCP) es un profesional médico que les presta cuidados primarios a usted y a otros miembros de su plan de salud. Lo más frecuente es que el PCP sea un médico, pero puede ser un médico asistente, un enfermero practicante u otro proveedor de cuidados. Es posible que algunos planes le exijan que seleccione a un PCP para coordinar su cuidado.
Período de inscripción abierta (OEP)
Es el período de cada año en que los individuos pueden inscribirse en un plan de salud o cambiarse a un plan distinto. De acuerdo con la reforma de atención médica, debe inscribirse antes del final del período de inscripción abierta. Si intenta inscribirse después de esa fecha, no podrá hacerlo hasta el siguiente período de inscripción abierta, a menos que reúna los requisitos para una excepción de inscripción especial o tenga un evento de vida que califique.
Período de inscripción especial
Lapso fuera del período de inscripción abierta estándar en el que puede registrarse para recibir cobertura de salud. En la mayoría de los casos,
su período de inscripción especial será de 60 días después de ciertos eventos significativos que impliquen un cambio en la situación familiar o
una pérdida de otra cobertura de salud.
Plan de salud calificado (QHP)
Plan de salud que ha sido certificado por el gobierno debido a que cumple con determinados estándares. Los QHP pueden venderse a través
del Intercambio de seguros. Todos los planes QHP deben incluir cobertura para una serie de 10 beneficios de salud esenciales. Ver beneficios
de salud esenciales e Intercambio de seguros.
PPO (Organización de Proveedor Preferido)
Una Organización de Proveedor Preferido (Preferred Provider Organization, PPO) es un tipo de plan de seguro de salud que permite que los miembros obtengan servicios cubiertos de cualquier proveedor elegible, pero les ofrece niveles de cobertura superiores si reciben servicios de proveedores de cuidado de salud que pertenezcan a la red. Los miembros inscritos en un plan PPO pueden también recibir cobertura por servicios prestados fuera de su red, normalmente con un costo compartido mayor y sujetos al cobro de cuentas de saldo.
Pre-certificado
En algunos casos, necesitará una aprobación (o pre-certificado) para que ciertos servicios o medicamentos recetados estén cubiertos por su plan. Esto también se conoce como autorización o aprobación previa.
Prima
Una prima es el costo que paga mensualmente para mantener su plan de seguro de salud activo (ver tarifa mensual).
Proveedor
Su proveedor es la persona o empresa que suministra los servicios del cuidado de la salud. Los proveedores incluyen tanto a profesionales
individuales, como médicos y especialistas, como a establecimientos que proveen servicios y suministros, como hospitales, centros de cirugía
ambulatoria, laboratorios y farmacias.
Proveedores de la red
Estos son los médicos, los hospitales, las farmacias, los laboratorios y otros profesionales o lugares que prestan servicios de cuidado de salud y que tienen un contrato con su compañía de seguros de salud. Sus desembolsos son menores cuando recibe servicios cubiertos de proveedores de la red. Para algunos planes, los servicios pueden no estar cubiertos en absoluto si no utiliza proveedores de la red.
Proveedores fuera de la red
Estos son los proveedores de cuidado de salud (médicos, hospitales, farmacias, laboratorios y otros profesionales y lugares) que prestan servicios de cuidado de salud, pero que no tienen un contrato con su compañía de seguros de salud. Pagará más por los servicios si utiliza proveedores fuera de su red. En algunos casos, sus servicios pueden no estar cubiertos en absoluto.
Revise su póliza. A veces, los proveedores pueden tener un contrato con una compañía de seguros para todas las redes y, en otras ocasiones, solo para ciertas redes. Si los proveedores tienen un contrato con su compañía de seguros, pero no con su red específica, esos proveedores seguirán considerándose no contratados o fuera de la red. También se los puede conocer como proveedores que no son de la red o no contratados.
R
Reclamación
Se trata de una solicitud que su médico u otro proveedor de atención médica envía a su compañía de seguros de salud o plan, pidiendo que se
le pague por el cuidado que le brindó a usted. Una reclamación brindará información sobre la fecha del servicio, el nombre del proveedor, el
servicio prestado, el diagnóstico y el cargo total facturado.
Referencia
Se trata de una orden escrita por su médico de atención primaria (PCP) para que usted vea a un especialista o para que obtenga ciertos servicios médicos. Es posible que algunos planes le exijan que obtenga una referencia antes de recibir cuidados de un especialista. Sin una referencia, su plan no pagará por esos servicios.
Reforma de atención médica (HCR)
Podrá ver que esta sigla se utiliza de vez en cuando. Reforma de atención médica (Healthcare reform, HCR) es solo otro término que algunas
personas usan para referirse a la nueva ley del cuidado de salud, denominada Ley de cuidado de salud a Bajo Precio.
S
Servicios excluidos
Servicios del cuidado de la salud que su plan de salud no paga o no cubre.
Servicios preventivos
Estos incluyen ciertos servicios de detección, vacunas, exámenes médicos de rutina, atención del bebé sano, pruebas de diagnóstico de laboratorio y
radiografías, pruebas de Papanicolaou y mamografías. De acuerdo con la Ley de Cuidado de Salud Asequible, la mayoría de los servicios preventivos
están cubiertos al 100 % por su plan, incluso los médicos de su red. Algunos servicios pueden clasificarse como preventivos o médicos, según el motivo
por el que se recibe el servicio. La reclamación presentada por el médico incluirá un diagnóstico que indicará si el servicio es preventivo.
Subsidio
Es posible que pueda obtener ayuda financiera del gobierno para pagar su factura mensual del plan de salud (la prima). Esta ayuda se denomina subsidio, y depende de la cantidad de integrantes de la familia y del ingreso del grupo familiar.
T
Tarifa mensual (prima)
Este monto es la prima mensual calculada que debe esperar pagar por su plan. La cantidad final de la prima se determinará durante el proceso
de solicitud.
Telesalud
La telemedicina es un tipo de beneficio que puede incluir el acceso a una red de médicos certificados por la Junta las 24 horas del día, los siete días de la semana. Esto incluye consultas médicas por teléfono o video web.
Titular de la póliza o contrato
El titular del contrato es el asegurado principal de una póliza de seguro.
Transporte médico en caso de emergencia
Servicios de ambulancia, incluso el transporte y el cuidado brindado durante el transporte por una afección médica de emergencia.
