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Cómo funciona un seguro

Saber cómo funciona un seguro es importante. Mire el video para conocer a Jennifer y vea un ejemplo de un seguro de salud en acción. Aprenderá cómo los deducibles, los copagos, el coseguro, los desembolsos máximos y las redes funcionan en conjunto.

Por ejemplo, en algunos planes, su copago para consultar a un médico o recibir cuidados de urgencia en su red podría costar mucho menos que recibir atención en una sala de emergencia.

En la mayoría de los planes, sus costos desembolsados para consultar a un médico de la red después de recibir cuidados de urgencia serían menores que los costos al visitar una sala de emergencia.

Esa es solo una de las maneras en que los planes de seguro suelen diseñarse. A continuación verá un caso, en donde se utiliza a Jennifer como ejemplo.

Cómo funciona un seguro
1:51 min.

Copagos.

Jennifer tiene un fuerte dolor de estómago y fiebre, de modo que llama a su médico. Según su plan, paga un copago de $15 para consultar a un médico de su red. En la mayoría de los casos, su seguro cubre el resto de los costos de su visita al médico.

Cobertura de red.

¡AY! Jennifer necesita una cirugía. Eso significa costos de hospital, cirujano, anestesista, análisis de laboratorio y más. La buena noticia es que la cirugía está cubierta por su plan de seguro y el hospital preferido del médico está incluido en la red de su plan. Esto significa que ella solo pagará parte del costo de la cirugía.

Veamos cuánto paga Jennifer y cuánto paga su seguro si el costo de la cirugía es de $55,000.

		El seguro paga	Jennifer paga
Deducible: monto que Jennifer paga antes de que su seguro responda.	$4,000	$0	$4,000
Coseguro: monto que Jennifer y su seguro pagan después de que Jennifer paga su deducible y antes de que alcance su desembolso máximo anual.	80% / 20%	80%	20%
Desembolso máximo: Monto que Jennifer paga en gastos que califican antes de que su seguro pague los cargos restantes.	$6,650	$48,350	$6,650
Cargos totales	$55,000	$48,350	$6,650

La información y los montos del plan mencionados en este documento no representan ningún plan de beneficios real de BCBSAZ ni costos de reclamos vigentes. Los costos individuales variarán en función de factores como el plan de beneficios, el proveedor y el procedimiento.

Médico de atención primaria (PCP)

Independientemente de que esté en un plan de salud HMO o PPO, le recomendamos que establezca una relación con un médico dentro de la red que pueda atenderle con regularidad.

Si está en una HMO ACA, cada miembro de su plan deberá tener un médico de cuidados primarios (PCP).

Su PCP supervisará su cuidado y coordinará con otros médicos, como terapeutas, farmacéuticos y especialistas, para asegurarse de que trabajen juntos. Hay varios tipos de proveedores de los que puede elegir, incluidos un médico de medicina familiar, pediatra, obstetra/ginecólogo o un enfermero practicante.

Seleccionar y usar su médico de atención primaria
2:45 min.

Hemos seleccionado un PCP para usted. Puede cambiar su PCP hasta seis veces al año. Cada vez que realice un cambio, recibirá una tarjeta de identificación de miembro nueva con el nombre de su nuevo médico de atención primaria impreso allí.

Para buscar o cambiar su PCP, inicie sesión en azblue.com/member y seleccione “Manage My PCP” (Administrar mi PCP).

Referencia a un especialista

Comience por hablar con su médico de cuidados primarios (PCP) sobre sus inquietudes de salud. Si está inscrito en un plan HMO ACA, su PCP enviará una derivación para que usted consulte a un especialista específico. Una vez que haya confirmado la aprobación de su referencia, entonces puede llamar al especialista para programar una cita.

Cómo ser referido para ver a un especialista
3:00 min.

Algunos puntos para recordar:

Si no obtiene una referencia de su PCP, es posible que no se apruebe su visita al especialista.
Incluso si actualmente consulta a un especialista, necesitará una referencia de su PCP.
Ciertos tipos de cuidado, como una consulta con un obstetra/ginecólogo, quiropráctico o una visita para recibir atención de urgencia, por ejemplo, no requieren una referencia. Otras excepciones incluyen las visitas de salud conductual, los servicios dentales y oftalmológicos pediátricos y las clínicas sin cita previa.

Dentro y fuera de la red

Los planes de salud y las redes están vinculados. ¿Los médicos que desea ver están en la red del plan que eligió? Si no es así, ¿qué sucede si visita a un médico fuera de la red? Estas son preguntas que debe hacerse antes de ver a un médico.

¿Cuál es la diferencia?

Dentro y fuera de la red
1:55 min.

Proveedores de la red

Cuando recurre a médicos u hospitales que forman parte de la red de su plan, estos se denominan proveedores de la red. Algunos planes también los llaman proveedores dentro de la red. ¿Cómo pasaron a formar parte de su red? Mediante un contrato con su compañía de seguros de salud para prestar servicios a los miembros de su plan.

Proveedores fuera de la red

A diferencia de los proveedores de la red, los proveedores fuera de la red o proveedores no contratados no tienen un contrato con su compañía de seguros de salud para atender a los miembros de su plan. Es posible que deba pagar más si recurre a estos profesionales y que sus servicios no estén cubiertos en absoluto*.

Más herramientas en línea

Buscar un médico: siempre es una buena idea verificar si un médico, hospital u otro establecimiento forman parte de la red de su plan. Ingrese en salud.azblue.com/buscarunmedico para obtener una lista de médicos, profesionales de cuidado de salud y establecimientos que pertenecen a la red de su plan.
Miembro: calculadora de costos de medicamentos: ¿Cuáles son sus costos compartidos de los medicamentos recetados? Ingrese en azblue.com/member y haga clic en “Drug Cost/Copay Calculator” (Calculadora de copago/costo del medicamentos) para averiguarlo.
Miembro: ver los beneficios: Con esta herramienta puede saber si su plan cubre un servicio médico, un proveedor o un medicamento. Ingrese en azblue.com/member y haga clic en “View Benefits” (Ver beneficios).

Los planes de la Ley de Cuidado de Salud Asequible (Affordable Care Act, ACA) no cubren servicios fuera de la red excepto el cuidado de emergencia y en situaciones inusuales cuando BCBSAZ cuenta con un uso preaprobado. Dentro de Arizona, la atención de urgencia está cubierta únicamente con los proveedores de la red Neighborhood. Fuera de Arizona, la atención de urgencia está cubierta únicamente cuando la proporciona un proveedor de la red Blue Card Traditional. Todos los planes están sujetos a limitaciones, exclusiones, excepciones y requisitos de costo compartido.